Микрохирургическая вазоэпидидимостомия при обструктивном мужском бесплодии

На долю обструктивной азооспермии приходится около 20% случаев диагностированного мужского бесплодия. Такой термин используют, если в результате непроходимости семявыносящих путей в эякуляте отсутствуют зрелые сперматозоиды и герминогенные клетки. Мужчина при этом является стерильным, несмотря на нормальное функционирование его яичек и сохранность эректильных и эякуляторных возможностей.

В большинстве случае диагностированное обструктивное бесплодие у мужчины – не окончательный приговор, а показание для хирургического лечения. Проводимая при этом операция направлена на создание «обходной дороги» для вырабатываемых сперматозоидов. Для этого накладывают соустье (анастомоз или стому) между отдельными участками семявыводящих путей. Одной из самых востребованных операций при обструктивной азооспермии является вазоэпидидимостомия. И в настоящее время предпочтение отдают ее микрохирургическому варианту.

Что такое вазоэпидидимостомия и кому она показана

Вазоэпидидимостомия относится к реконструктивным операциям. Сутью этого вмешательства является наложение постоянного искусственного соустья между придатком и семявыносящим протоком. Его называют вазоэпидидимоанастомозом. В ICLINIC такая операция проводится опытными урологами микрохирургически с использованием специального операционного микроскопа фирмы Karl Zeiss.

Вазоэпидидимостомия показана при наличии у мужчины обструктивной азооспермии с непроходимостью семенных путей на уровне придатка яичка, его протока и/или устья семявыносящего протока. Почти 70% случаев подтвержденного обструктивного бесплодия обусловлены поражением именно этой зоны.

К обязательным условиям для проведения такой реконструкции относят:

• сохранность сперматогенной функции яичка на стороне вмешательства;
• проходимость нижележащих отделов семявыносящего протока;
• отсутствие сопутствующей обструкции семясбрасывающих протоков.

Нормально функционирующий анастомоз между придатком яичка и протоком обеспечивает выведение сперматозоидов в обход места обтурации. Риск их механического повреждения при этом минимален. На настоящий момент наложение такого соустья – единственный рекомендованный способ хирургического лечения обструктивной азооспермии эпидидимального уровня.

Почему выбирают микрохирургический способ

К преимуществам такой методики относят:

• Повышение точности манипуляций и существенное снижение операционного травматизма. Использование оптической системы позволяет врачу визуализировать канальцы диаметром 0,2–0,4 мм и близлежащие сосуды.
• Наличие возможности в ходе операции визуально оценивать характер изменений тканей и проходимость путей, выбирать наиболее подходящее место для наложения анастомоза.
• Уменьшение риска послеоперационных осложнений геморрагического и воспалительного характера. Это снижает риск повторной спаечной обструкции семенных путей и улучшает отдаленные результаты лечения.

Вмешательство считается успешным при стойкой реканализации семенных путей с нормализацией давления в придатках и появлением в эякуляте сперматозоидов. Его результативность оценивается в течение первого года после проведенной операции, ведь окончательная анатомическая реканализация может занимать до 18 месяцев.

При правильной технике, использовании щадящей микрохирургической методики и благополучном течении послеоперационного периода обструкцию удается устранить почти в 85% случаев. А отсутствие ожидаемого результата чаще всего связано с наличием других несвоевременно диагностированных причин азооспермии, преимущественно на уровне тестикул.

Основной недостаток методики – ее ограниченная доступность. Ведь такая операция проводится с использованием высокотехнологичного оборудования, да и врач должен иметь соответствующие навыки и высокую квалификацию. Поэтому микрохирургическая реконструкция семявыносящих путей проводится далеко не везде. Например, в СПб такое лечение обструктивной азооспермии можно пройти в Клинике репродуктивной медицины ICLINIC.

Когда операцию не проводят

К противопоказаниям для такого вмешательства относятся:

• Выраженная структурная патология семенных путей с непроходимостью или даже отсутствием значительной части семявыносящих протоков. Наложение вазоэпидидимального анастомоза в этом случае не сможет решить проблему обструктивной азооспермии. Объема этой операции будет недостаточно для создания адекватного пути выведения сперматозоидов.
• Диагностированная у мужчины секреторная форма бесплодия. Устранение обструкции семявыводящих путей в этом случае не позволит восстановить фертильность пациента, необходимы другие способы лечения.
• Наличие активного воспалительного процесса урогенитальной сферы, в том числе обусловленного ЗППП. Операцию в этом случае откладывают. Вопрос о целесообразности хирургического лечения обструктивной азооспермии решают после купирования воспаления и ликвидации инфекционного агента.
• Выявление признаков дерматита в зоне операции (на коже мошонки, промежности). Вмешательство проводят после ликвидации симптомов.
• Наличие противопоказаний для использования общей анестезии, что обычно связано с тяжелыми декомпенсированными соматическими заболеваниями.
• Некоторые психические расстройства, особенно если они нарушают способность пациента осознанно принимать решения и понимать предоставляемую информацию.

Как готовиться к операции

Подготовительный этап к микрохирургическому наложению эпидидимовазального анастомоза включает обязательное обследование. Оно необходимо для подтверждения обструктивной природы азооспермии и уточнения степени сперматогенной активности яичек. Благодаря этому врач имеет возможность составить прогноз в отношении восстановления фертильности мужчины только с помощью операции. Также на этапе подготовки исключают состояния, ограничивающие применение общей анестезии.

Специализированное обследование включает:

• биопсию тестикулярной ткани;
• вазографию;
• трансректальное УЗИ с оценкой состояния семявыбрасывающих протоков.

За 12 часов до планируемой операции пациенту рекомендуют воздерживаться от приема пищи, накануне желательно принять гигиенический душ, сбрить волосы в зоне вмешательства.

Техника микрохирургического наложения анастомоза

Все манипуляции проводятся в условиях операционной с использованием общей анестезии. Высокий уровень визуализации всех анатомических образований обеспечивается использованием специализированной оптической системы (микроскопа).

Основные моменты операции:

• Обработка кожи мошонки и промежности, наложение послойного разреза в проекции семенного канатика. При этом яичко обнажают и аккуратно выводят в операционную рану, после чего вскрывают его оболочки и выделяют придаток.
• Ревизия состояния придатка и области выхода семявыносящего канальца, визуальное определение вероятного уровня обструкции. При этом хирург выбирает подходящий в данном случае способ наложения анастомоза. Если он будет формироваться в верхней части мошонки, предпочтение обычно отдают варианту «конец-в-конец». При наложении соустья в средних и нижних участках придатка выбирают способ «конец-в-бок».
• Пересечение семявыносящего протока и определение его проходимости в нижележащих отделах. Для этого визуально оценивают объем и давление вытекающей спермы, а также используют тест с внутриканальцевым введением физиологического раствора. Если выявляется частичная обструкция на протяжении семявыносящего протока, прогноз операции оценивается как сомнительный.
• Вскрытие просвета придатка. К образовавшемуся отверстию подводят срез канальца и накладывают круговые швы. Предпочтительно сочетать это с формированием интуссусцепции (вхождения друг в друга сопоставляемых протоков) за счет частичной инвагинации приносящей части придатка.
• Ушивание оболочек яичка, его погружение в мошонку. После этого на операционную рану накладывают послойные швы.

Для устранения обструктивной азооспермии бывает необходимо формировать анастомоз на две стороны. При такой операции могут быть наложены соустья разного типа, что определяется несимметричностью поражения придатков. А если один из протоков непроходим на значительном протяжении, иногда применяется методика перекрестного анастомоза. В этом случае оба придатка получают сообщение с одним полноценно функционирующим канальцем. Конечно, такой вариант операции может провести только специалист высокой квалификации с достаточным опытом реконструктивных микрохирургических вмешательств.

В целом результативность лечения обструктивной азооспермии во многом зависит от аккуратности и технической грамотности осуществляемых врачом манипуляций. Причем использование микрохирургической методики для создания анастомоза существенно улучшает послеоперационный прогноз.

В Клинике репродуктивной медицины ICLINIC для лечения пациентов с обструктивной азооспермией используется только современные методики с доказанной результативностью. Операционный блок оснащен всем необходимым для проведения микрохирургических вмешательств различного характера, а врачи имеют высокую квалификацию, соответствующе сертификаты и богатый клинический опыт. При необходимости получаемый у пациента биоматериал может быть криоконсервирован и в дальнейшем использован для проведения ЭКО с ИКСИ. Поэтому даже если оперативное лечение не привело к восстановлению фертильности мужчины, супруги все равно имеют достаточно высокий шанс стать родителями.